Acta Médica del Centro

Hospital Pediátrico Provincial Universitario “José Luis Miranda García”

El niño politraumatizado constituye una emergencia que requiere una respuesta rápida, sistematizada y eficiente por parte del equipo sanitario; la llamada primera hora de oro para el paciente adulto se convierte en la primera media hora de platino para el niño. Para que la asistencia en esta primera media hora sea eficiente y responda a las prioridades vitales del niño se ha de realizar una actuación clara, precisa y coordinada. El conocimiento del esquema claro de actuación y una valoración focalizada en prioridades serán la llave que abra la posibilidad de realizar unos cuidados justificados y resolutivos para evitar la muerte del niño o la presencia de complicaciones futuras.
El paciente pediátrico posee características especiales que nos van a servir de base a la hora de fundamentar ciertos aspectos de la valoración y que condicionan la asistencia inicial al paciente politraumatizado de edad pediátrica; hemos de tener siempre presente que los niños no son adultos pequeños. Existen diferencias anatomo-fisiológicas así como psicológicas y socioculturales que hacen que el niño politraumatizado difiera del adulto tanto en la etiología del accidente, como en la valoración y en los cuidados que van a ser administrados:^1-6- Cabeza: los niños son especialmente vulnerables al traumatismo craneoencefálico porque el tamaño de su cabeza es mayor, proporcionalmente, al de su cuerpo. El tamaño, el peso y la falta de coordinación y control de la misma le hacen ser una parte del cuerpo especialmente vulnerable a los traumatismos.
- Cuello: el cuello de los niños es generalmente corto, por lo que la intubación endotraqueal se hace más dificultosa.
- Columna cervical: los músculos cervicales son débiles, de manera que la movilidad del cuello es muy amplia, éstos, junto con el tamaño y el peso de la cabeza predisponen a la lesión cervical. Los ligamentos y la musculatura espinal son más elásticos que en el adulto, mientras que el cordón espinal es rígido, por lo que existe mayor predisposición a la lesión espinal; es decir, los músculos y los ligamentos tienen gran capacidad de estiramiento y deformación, pero no así el cordón espinal, de modo que se pueden producir lesiones espinales sin lesión ósea ni de estructuras blandas. Este tipo de lesión recibe el nombre de SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).^6-10 - Abdomen: la prominencia abdominal de los niños y el poco desarrollo de la musculatura a nivel del abdomen los expone a un mayor riesgo de lesión intra-abdominal; además, los órganos abdominales poseen, proporcionalmente, un mayor tamaño que los del adulto.
- Sistema músculo-esquelético: los huesos de los niños son más cartilaginosos que los del adulto y, por tanto, blandos y flexibles. Esto, combinado con la menor masa muscular con la que cuentan los niños se traduce en que el sistema músculo esquelético proporciona menor protección a los órganos internos. Los huesos de los niños tienden a doblarse o a astillarse, de modo que si se observa una fractura deduciremos que el impacto y la absorción de energía ha sido grande. Las fracturas en tallo verde (fracturas incompletas) son muy comunes.

a) Forma y tamaño: la pequeña talla con mayor superficie corporal resulta en un pequeño blanco al que son aplicadas fuerzas lineales procedentes de acciones traumáticas. Esta energía aplicada debe disiparse sobre áreas corporales más pequeñas y resultar en una mayor fuerza comparada a las lesiones del adulto y, aplicada a un cuerpo con menos tejido conectivo y graso y con proximidad de órganos entre sí, hace más factible la lesión a múltiples órganos.

b) Esqueleto: el esqueleto del niño se encuentra incompletamente calcificado y contiene gran proporción de tejido cartilaginoso y placas de crecimiento metabólicamente activas. La estructura ligamentosa que mantiene unido al esqueleto frecuentemente es más fuerte y más capaz de resistir la destrucción mecánica de los huesos a los que se insertan. Estas características le dan más elasticidad, pero menos capacidad de absorber las fuerzas aplicadas durante un evento traumático, lo que resultará en daño a órganos internos sin evidencias de fracturas; por ejemplo, las fracturas costales son raras en el niño, pero la contusión pulmonar es frecuente.

c) Área de superficie: el radio entre la superficie corporal y el volumen del cuerpo es mayor al nacimiento y disminuye a medida que avanza la edad, como resultado de esta desproporción las pérdidas de calor son mayores, lo que lleva a un mayor estrés. La hipotermia frecuentemente adicionada a una lesión en un niño hipotenso puede ser fatal.^1-3,11-14

d) Control de la temperatura: los lactantes y los niños tienen una relación de superficie corporal más grande que los adultos, en consecuencia el niño pequeño perderá calor hacia el ambiente con rapidez. Los lactantes pequeños no pueden temblar para generar calor, sino que deben metabolizar grasa corporal para generarlo, para lo que es necesaria energía. El estrés por frío puede complicar la insuficiencia o el deterioro cardiorrespiratorio y la reanimación subsiguiente porque aumenta la demanda de oxígeno, produce vasoconstricción periférica y dificulta la valoración de la perfusión general.

e) Función neurológica: en el momento del nacimiento ya están todas las estructuras del cerebro y todos los pares craneales desarrollados; sin embargo, la arborización dendrítica es incompleta hasta la niñez. El sistema nervioso del lactante funciona principalmente a nivel subcortical. Las funciones del tronco cerebral y los reflejos medulares existen, en cambio, las funciones corticales como la memoria y la coordinación fina tienen un desarrollo incompleto y es imposible explorarlas. Una lesión cortical ocurrida durante los primeros meses de vida puede no ser clínicamente apreciable hasta que el lactante tiene seis o más meses de vida. El cráneo ofrece una protección inadecuada y los traumatismos cefálicos pueden producir lesión cerebral grave durante el primer año de vida. El cerebro del lactante y el niño pequeño tiene un contenido acuoso más grande y su mielinización es incompleta durante la niñez. Debido a que la mielina ayuda a proporcionar estructura al cerebro, la falta de ello lo hace mucho más homogéneo y más susceptible de lesión difusa y de contusiones con trauma cerebral directo.^8,10,15,16

f) Requerimiento de líquidos y electrolitos: el niño tiene un requerimiento de líquidos más pequeño que el adulto y la administración excesiva puede producir con rapidez sobrecarga líquida en el niño pequeño, por esta razón siempre debe mediarse y totalizarse el líquido administrado a lactantes y niños. En estas condiciones deben administrarse bolos de solución cristaloides isotónicas hasta un total de 20ml por kg por 10 o 20 minutos, puede ser necesario repetir los bolos varias veces hasta 60ml por kg; si se requiere administración de sangre se suministrarán bolos de 10ml por kg. Acceso intravascular: el acceso vascular debe intentarse en las venas antecubitales con los trocar más cortos y gruesos posibles. Acceso intraóseo: si no puede realizarse el acceso intravascular en pocos minutos durante la reanimación de los niños se emplea la vía intraósea para administrar cristaloides, coloides o medicamentos como la adrenalina -recordar la regla: “vía intravenosa no lograda en tres intentos, ir a la vía intraósea”-. Glucosa: los recién nacidos y los lactantes tienen necesidades elevadas de glucosa y reservas bajas de glucógeno por lo que pueden, durante períodos de estrés, desarrollar hipoglucemia más que hiperglucemia.^17,18

Diferencias respiratorias: las causas de insuficiencia respiratoria son las mismas en niños que en adultos; sin embargo, varios factores hacen al lactante y al niño más susceptible de desarrollar insuficiencia respiratoria. La elevada actividad metabólica en el niño crea una demanda elevada de oxígeno por kilogramo de peso corporal; en lactantes el consumo de oxígeno es de alrededor de 6-8ml por kg por minuto comparado con 3-4ml por kg por minuto en el adulto. Las vías aéreas de los niños son mucho más pequeñas y diferentes en orientación y función respecto a las del adulto:

En lactantes y niños de menos de 10 años de edad la porción estrecha de la vía aérea está por debajo de las cuerdas vocales y a nivel del cartílago cricoides no distensible, esto crea una laringe en forma de túnel durante la niñez. En adolescentes y adultos la laringe es cilíndrica por la porción más estrecha a nivel de las cuerdas vocales.

Tórax: la parilla costal de los niños es más flexible que la de los adultos, por lo que se fractura con menos facilidad y protege en mayor grado a los órganos internos; así en el caso de que un niño tenga una fractura costal debemos suponer que el impacto ha sido muy grande. Por otra parte, la respiración de los niños es muy dependiente del trabajo diafragmático; en este sentido cualquier causa que dificulte el movimiento diafragmático, como por ejemplo el estómago lleno, puede dificultar el patrón respiratorio.

Músculos respiratorios: los músculos intercostales son incapaces de elevar la pared torácica del lactante y el niño pequeño, por lo que cualquier trastorno que dificulte la movilidad del diafragma, sea de causa pulmonar y abdominal (o ambos) compromete la respiración y el volumen circulante. Con frecuencia los niños degluten aire, que lleva a la distensión gástrica, limita los movimientos diafragmáticos y aumenta el problema respiratorio.

Tejido pulmonar: la distensibilidad pulmonar es muy reducida en el recién nacido, pero aumenta durante la niñez. La combinación de distensibilidad pulmonar reducida y la distensibilidad elevada de la pared torácica hace deficiente la respiración durante períodos de trastorno o insuficiencia respiratoria. El volumen pulmonar de cierre constituye una proporción más elevada del volumen pulmonar total en el niño que en el adulto. Algunas de las vía respiratorias de los lactantes pueden permanecer cerradas durante la respiración normal, de lo que resulta que son más susceptibles de desarrollar atelectasia.

Control de la ventilación: la depresión del control central de la ventilación puede comprometerla como hipoxemia, hipoglucemia, sedantes y disfunción del sistema nervioso central con más frecuencia que en los adultos. Cuando coexista lesión de la columna con lesión cefálica la primera puede ser alta en la columna cervical (C3, C4) y puede causar apnea por afección de la inervación del diafragma.

Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria del lactante y del niño son normalmente más rápidas que en adulto. La disminución de la frecuencia respiratoria es un signo desfavorable que puede indicar un paro respiratorio inminente.^1,6,14

- Función cardiovascular: los niños tienen un gasto cardíaco mayor por kilogramo de peso corporal que los adultos; sin embargo, debido a que la demanda de oxígeno del niño es más elevada, la reserva de este es ilimitada. El corazón del niño y del lactante late más rápido que el del adulto y el volumen es más reducido. Los recién nacidos lactantes y los niños aumentan su gasto cardíaco por aumento de la frecuencia cardíaca más que por aumento del volumen por latido; la frecuencia cardíaca es indispensable para mantener un gasto cardíaco eficaz. La taquicardia es la repuesta normal a muchas variedades de estrés; cuando la taquicardia no puede mantener la oxigenación tisular adecuada la hipoxia tisular y la hipercapnia producen acidosis y se desarrolla la taquicardia. La bradicardia es la arritmia más frecuente en lactantes o en los niños con trastornos graves y debe considerarse producida por hipoxia y acidosis y se impone la administración de oxígeno. Los niños con choque mantienen al principio el gasto cardíaco y la presión arterial a través de mecanismos compensatorios como vasoconstricción, taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica. De hecho, los niños no mostrarán hipotensión hasta que la pérdida de sangre totalice alrededor del 25% del volumen circulante; por lo tanto, la presencia de una presión normal no descarta la presencia de choque. El volumen sanguíneo circulante del niño es de 75 a 80ml/kg. Toda la sangre perdida o extraída para análisis de laboratorio debe considerarse como parte de ese volumen circulante, ya que el volumen sanguíneo del niño es mucho más pequeño que el del adulto.

- Estado psicológico: en el niño muy joven la labilidad emocional frecuentemente lleva a una regresión en su conducta sicológica cuando el estrés y el dolor han influido en su medio infantil. La habilidad de los niños a interactuar con personas desconocidas en un extraño entorno hospitalario es usualmente limitada y hace que la comunicación y la cooperación sean extremadamente difíciles.

- Efectos a largo plazo: una de las consideraciones más importantes es valorar el grado de deterioro de una lesión en un niño que está en desarrollo y crecimiento. El niño, a diferencia del adulto, no solo debe recuperarse del evento traumático, sino que también debe continuar el proceso normal de crecimiento y desarrollo y no debe desestimarse el hecho de que una lesión menor pueda llevar a un deterioro de su función cerebral, a trastornos sicológicos y a disfunciones de órganos y sistemas que comprometan su integridad futura.^1,6,14

Atención inicial al niño politraumatizado ^19-22

Es una actuación metódica cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas. Incluye organización, liderazgo y una actuación competente, estructurada, rigurosa y oportuna que requiere tener unos conceptos muy claros:

Se puede dividir en dos tipos en función del adiestramiento del personal que la aplique y de los medios materiales con los que afrontar el tratamiento del paciente:

Básica: incluye el algoritmo de reanimación cardio-pulmonar (RCP) básica complementado con algunos aspectos específicos de atención al trauma como el rescate del accidentado, la desincarcelación, la extricación, tanto la movilización como la inmovilización, el control cervical, la alineación y el giro y la retirada del casco.
Existen muchos materiales y técnicas para realizar de forma correcta y minuciosa la inmovilización y la movilización del paciente traumatizado adulto, pero en el caso del niño esta variedad es menor, por lo que es necesaria la pericia y el ingenio de los sanitarios para realizar una correcta inmovilización y adaptar los recursos disponibles a la edad y la estatura del niño.
Dentro del apartado de técnicas de movilización en el niño podemos destacar la “maniobra de Reuteck”, que consiste en abrazar al paciente por detrás mientras con una de las manos realizas una inmovilización cervical; esta maniobra es de urgencia, ya que no garantiza una inmovilización correcta, pero sirve cuando el lugar donde está la víctima no es seguro y es necesario trasladarlo a uno que lo sea y asegurar una mínima inmovilización. Esta maniobra es la misma que en el adulto, con la única salvedad del tamaño.
En lo que respecta al material de extricación e inmovilización pediátrico e infantil podemos destacar la “férula MEI”, una adaptación del extricador “Ferno-Ked”, y los collarines pediátricos e infantiles. El resto de las maniobras y las movilizaciones son iguales que en el adulto.

Con la RCP básica adaptada al trauma debemos tener en cuenta:

Las maniobras de apertura de la vía aérea deben tener especial atención con la hiperextensión cervical para evitar agravar lesiones medulares, por lo que se debe sustituir la maniobra frente-mentón por la tracción mandibular.
La obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo extraño en el trauma es poco probable, pero aun así, las maniobras de desobstrucción de la vía aérea tienen una serie de inconvenientes en el politraumatizado ya que se basa en golpes interescapulares y compresiones tanto torácicas como abdominales, por lo que hay que valorar el beneficio-riesgo de estas maniobras. También hay que tener en consideración el tamaño del paciente y su estructura anatómica, ya que a los lactantes solo se les aplicarán compresiones torácicas anteriores y en el niño variarán en función de donde predomine el trauma, si es abdominal o torácico.
En el trauma pediátrico no se debe colocar a la víctima en posición lateral de seguridad debido al riesgo de producir más lesiones asociadas, solo se hará en el caso de que el paciente vomite, lo que puede obstruir la vía aérea. El control de puntos hemorrágicos se hará como en el adulto. Hay que tener en cuenta, además, que pierden calor con mayor facilidad.

Avanzada: es la atención del paciente politraumatizado pediátrico con personal altamente cualificado y con instrumentos y aparatos adecuados. Incluye también muchas partes de la reanimación básica como el reconocimiento primario de la situación y del paciente, la inmovilización cervical precoz y el ABC de la secuencia de reanimación, pero también existen puntos exclusivos de la atención avanzada, así como partes en los que complementa la atención básica.
La primera actuación en la atención de los sistemas avanzados es el reconocimiento de la situación en busca de riesgos externos para el paciente y el propio sanitario y del agente agresor y se hace un reconocimiento primario del paciente: debe ser plenamente sensorial y rápido, no más de 30 segundos; posteriormente se realizará una inmovilización cervical bimanual hasta que se coloca correctamente el collarín cervical, para pasar después al ABCDE.^23-29
La experiencia en la atención al paciente pediátrico politraumatizado constituye un reto, se puede afirmar que la mayoría de las muertes ocurren precozmente, en los primeros minutos tras el accidente, y se deben a lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos. La única estrategia de actuación a este nivel es la prevención de accidentes y la educación vial; sin embargo, un 30% de las muertes ocurren en las horas posteriores al accidente, se deben a la hemorragia, la hipovolemia y la hipoxia y son las que se pueden evitar con una actuación rápida y agresiva.