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Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”. Villa Clara Facultad de Estomatología

ARTÍCULO CLÁSICO

Malnutrición fetal y sus consecuencias en el crecimiento y desarrollo. Una mirada para  el  estomatólogo

DC. Miriam Machado Martínez¹
Dra. Isabel Vázquez Curdis²
DC. Ricardo Grau Ábalos³

INTRODUCCIÓN

Los factores nutricionales como condicionantes del crecimiento y el desarrollo general y craneofacial deben ser analizados desde el período prenatal.^1-9 En Cuba se han identificado los factores maternos (paridad precoz, baja talla, bajo peso, hábito de fumar, insuficiente ganancia de peso y antecedentes de hijos con desnutrición) como las causas más frecuentes que pueden actuar de manera aislada o en interacción para dar como resultado la malnutrición fetal y, por consiguiente, el retardo del crecimiento intrauterino del feto.^10,11
Los niños afectos de malnutrición fetal nacen con bajo peso para su edad gestacional, algo que se refleja no solo al nacimiento, sino a lo largo del desarrollo en unas dimensiones anatómicas más reducidas y que puede afectar las proporciones corporales, los procesos bioquímicos, la calidad y la textura de los tejidos óseos, dentarios y periodontales y puede reducir la velocidad del crecimiento celular y el desarrollo de los órganos y sistemas de órganos.^12-14 Es por ello que el estomatólogo debe reconocer los estadios de crecimiento y desarrollo normal del individuo así como la variabilidad ocurrida por la influencia de factores ambientales, en este caso, la nutrición.
Diferentes opiniones abordan la recuperación nutricional: unos consideran que el malnutrido fetal no recupera su déficit de crecimiento hasta equipararlo con el de sus coetáneos normales y que puede afectar todo el ciclo biológico del individuo hasta su salud reproductiva y otros han dicho que recuperan su velocidad en los primeros seis meses de vida debido a una fase acelerada del crecimiento en los primeros meses; sin embargo, su pequeñez persiste en comparación con los grupos testigos durante toda la vida.^15-17 El objetivo de este trabajo fue evaluar, desde el nacimiento hasta la edad adulta, a niños con crecimiento prenatal adecuado y malnutridos fetales para determinar la influencia del factor nutricional sobre el crecimiento y el desarrollo desde la etapa prenatal y sus consecuencias, lo que servirá de referente para la atención integral al individuo, las familias y las comunidades en Estomatología, vinculado al pediatra y al médico de familia.

MÉTODOS
 
Se realizó un estudio clínico, prospectivo y longitudinal a lo largo de 20 años con una muestra de 83 niños nacidos vivos, sin malformaciones congénitas, durante el primer trimestre del año 1987 en el Hospital Universitario Gineco-Obstétrico “Mariana Grajales” de la Ciudad de Santa Clara. De ellos 38 se clasifican como malnutridos fetales, diagnóstico que fue efectuado durante la gestación mediante ecografía, exploración clínica y otros medios diagnósticos y luego al nacimiento se verificó el peso respecto a la edad gestacional para determinar la inclusión en la investigación con el criterio de haber nacido entre las 37 y 42 semanas de gestación con un peso inferior a 2500g, es decir, nacidos a término con bajo peso para su edad gestacional; se contó además con un grupo integrado por 45 niños nacidos a término, con crecimiento y desarrollo normales, que sirvió como grupo control. A todos se les efectuaron  mediciones antropométricas generales: peso, talla y circunferencia cefálica al nacimiento (entre las 24 y 48 horas posteriores al parto) y luego al tercero y sexto meses de vida extrauterina, al año y a los ocho, 15 y 20  años de edad. El peso fue tomado con los sujetos desnudos o desprovistos de algunas  ropas y del calzado, colocados en el centro de la plataforma de la balanza y sin apoyo; se expresó en kg. La talla hasta los dos años fue tomada en decúbito supino, con estiramiento total del cuerpo (longitud) y, posterior a esta edad, colocado de pie con los talones unidos y las punteras ligeramente separadas, la columna erguida y la vista al frente; se expresó en centímetros. Para la circunferencia cefálica se pasó una cinta métrica sobre los arcos superciliares por delante y sobre la protuberancia occipital externa por detrás; también se consideraron los centímetros para expresar los resultados.
Se mantuvo durante toda la investigación el mismo personal investigador y los instrumentos de medición se calibraron  para garantizar la alta fiabilidad.
Para el procesamiento estadístico los datos contenidos en las tablas Excel fueron exportados al software de procesamiento estadístico SPSS para Windows. Se realizó un análisis comparativo de cada una de las variables entre los grupos y los valores medios se compararon con una prueba de Student (Fisher) clásica, además de un examen multivariado a través de un análisis discriminante con las variables que desde el punto de vista individual han diferenciado más a los grupos y se utilizaron árboles de decisión para encontrar umbrales de las variables que sean capaces de distinguir perfectamente los malnutridos de los controles.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra el análisis comparativo del peso desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, en ella se describen los valores medios y las desviaciones estándares en cada grupo y puede observarse que  el peso de los malnutridos fue significativamente menor en todos los momentos. Las mayores diferencias relativas aparecieron a los ocho años y también al año y a los tres años hubo diferencias muy marcadas; ya en la etapa puberal y pospural las diferencias se atenuaron, aunque todavía fueron altamente significativos.

Tabla 1. Comparación del peso entre los grupos en cada momento

Los valores medios y las desviaciones estándares de la talla en cada momento  se exponen en la tabla 2. En todos ellos la talla media del grupo de control fue mayor que la de los malnutridos y la diferencia fue siempre significativa. Las diferencias mayores aparecieron entre el año y los ocho años, la máxima a los tres y se atenuaron a los 15 y los 20 años, pero fueron igualmente significativas.

Tabla 2. Comparación de la talla entre los grupos en cada momento

Un análisis similar de la circunferencia cefálica se revela en la tabla 3, aquí también el grupo de control presentó valores significativamente superiores al de los malnutridos en todos los momentos. Las diferencias más notables aparecieron al nacer y luego entre los seis meses y el año y se atenuaron a los 15 y  20 años, pero se mantuvieron altamente significativas.

Tabla 3. Comparación de la circunferencia cefálica entre los grupos en cada momento

El  análisis multivariado se emprendió con un análisis lineal discriminante mediante el que se pudieron conocer las variables que más se diferencian entre los grupos y, al ordenarlas por su coeficiente de correlación con la función discriminante, resultó que la más distintiva fue el peso, seguido de la talla, a los ocho años; por lo tanto, con estas variables seleccionadas, se puede distinguir perfectamente el 100% de los casos sin errores (tabla 4).

Tabla 4. Análisis lineal discriminante de las variables generales por grupos

a. % de casos agrupados correctamente (exactitud de la predicción) = 100%

Para fortalecer este análisis se hizo un árbol de decisión (tabla 5) que debería segmentar por las variables en orden de importancia; resultó que la  variable por la que rompió el árbol fue por el peso a los ocho años.  El árbol conduce a la regla de que cuando el peso a los ocho años es menor o igual a 22kg se trata, sin duda, de un niño malnutrido y cuando es superior a 22kg se trata de un control, es decir, de un niño de crecimiento y desarrollo normal, por lo que se clasifica perfectamente el 100% de los casos de la muestra.

Tabla 5. Árbol de decisión de los grupos por las variables generales

DISCUSIÓN

En cualquier grupo de medidas el peso es, probablemente, el mejor índice de nutrición y crecimiento al adicionar todos los elementos que intervienen en el incremento de tamaño. Este índice sigue un patrón parecido en neonatos normales que duplican el peso del nacimiento a los cinco meses y lo triplican al año de edad, casi lo cuadriplican a los dos años y luego en la pubertad deben aumentar unos dos kg por año.¹ De manera similar ha sido el incremento ponderal del grupo control; sin embargo, no fue así en el grupo de los malnutridos, en ellos el crecimiento, como fenómeno biológico, reconoce los amplios márgenes de variabilidad en correspondencia con las influencias que sobre él actúen; nacieron con bajo peso y el retardo ha repercutido, no solo en el período neonatal o a mediano plazo, el déficit de peso ha trascendido hasta la edad adulta. En tal sentido se coincide con Moreno¹⁶ y Velázquez¹⁸ que afirman que la ventana de oportunidades para la recuperación que tiene un producto de bajo peso es muy corta; si esta no ocurre en los primeros meses, entonces no alcanzan los estándares de peso para la edad,  ya que cuando la malnutrición se inicia en la vida intrauterina, estos niños se identifican por su menor peso respecto a aquellos que tuvieron un aporte adecuado de nutrientes.
Durante el período de seis a doce años el crecimiento es homogéneo;  a este período se le ha llamado de latencia o infancia intermedia y, en muchas ocasiones, es una preocupación familiar la disminución del peso.⁶ Sobre esta etapa de crecimiento se ha descrito la ocurrencia de un pequeño estirón a los ocho años de edad denominado “empujón juvenil” o de crecimiento medio, de responsabilidad corticoadrenal; otros describen un descenso de crecimiento a los siete años aproximadamente como un hecho muy sugerente que indica un hipocrecimiento patológico,¹⁶ lo que explica lo ocurrido con los niños de ocho años de edad del grupo malnutrido fetal. Esta variabilidad del crecimiento cobra interés para el estomatólogo ya que, de conjunto con estos cambios, suceden los procesos de recambio dentario en el período de dentición mixta e instauración de la oclusión permanente, los que pueden estar afectados, y se precisa de su conocimiento para distinguir los sucesos normales, cuyas variaciones son fuentes de maloclusiones dentarias; es de incuestionable valor su reconocimiento para el diagnóstico de los retardos en los estadios de erupción y demás procesos de crecimiento craneofacial. Todo estomatólogo que atienda niños debe interpretar estos datos, lo que le permitirá distinguir el estadio de crecimiento y desarrollo general de ambas denticiones y, en consecuencia, aplicar diferentes procedimientos: terapéutica dental conservadora, decidir una extracción, estimular el desarrollo, corrección temprana de alteraciones esqueléticas, control de brote, etc.
El crecimiento se ha dividido tradicionalmente en cuatro fases: una primera de crecimiento rápido desde el nacimiento hasta los dos o tres años, una segunda hasta el inicio del crecimiento puberal, la tercera la constituye el período puberal propiamente y una cuarta fase de crecimiento pospuberal. Durante la primera fase las condiciones de nutrición intrauterinas influyen decisivamente, lo que hace que la talla del recién nacido se correlacione poco con la talla promedio de los padres.^16,19 Se dice que en los lactantes nacidos a término la talla refleja lo acontecido en el ambiente uterino y que, a partir de los dos años de edad, comienza a correlacionarse con la talla media de los padres, momento en que se pone de manifiesto la influencia genética. Tales afirmaciones se corresponden con los resultados obtenidos en el grupo control, lo que permite destacar que el plan general de crecimiento está establecido muy al principio y determinado por las condiciones de crecimiento prenatal.
El estomatólogo debe conocer estos riesgos y encarar estrategias de promoción y programas preventivos en mujeres en edad fértil y embarazadas pues no se puede olvidar que el desarrollo de la dentición no es más que un suceso dentro del amplio proceso de crecimiento y desarrollo del individuo y que tiene sus inicios en la etapa prenatal, de igual forma los casos afectos deben ser tributarios de diagnóstico y tratamiento temprano, control y  vigilancia. Enmarcar a los pacientes en su estadio de desarrollo y caracterizarlos permite el aprovechamiento de estos sucesos en función de la terapéutica.
Al término de la gestación el niño alcanza el 63% del perímetro cefálico de un adulto,⁵ en el cerebro hay gradientes de crecimiento, períodos críticos y un ritmo de desarrollo que hace que desde la vida fetal esté más cerca del tamaño adulto que cualquier otro órgano; según estas características el comportamiento de la circunferencia cefálica indica que ha existido una malnutrición fetal.¹⁰ Como puede observarse, en el grupo de malnutridos este indicador se ve afectado, lo que permite afirmar y corroborar lo expresado por otros autores:^10,13 la circunferencia cefálica, como reflejo del crecimiento del encéfalo, es un indicador de retardo del desarrollo e identifica las insuficiencias de crecimiento de origen nutricional. Para los estomatólogos este aspecto del crecimiento es fundamental  ya que el cerebro es la principal matriz funcional para el crecimiento del complejo craneofacial, en primera instancia del cráneo, considerado la plantilla que determina las proporciones, las dimensiones y las relaciones de las estructuras faciales. El déficit nutricional detectado alerta sobre las alteraciones faciales que pueden suceder y sobre la necesidad de efectuar programas de prevención en estos niños afectos; este conocimiento permite su consideración como riesgo de diversas anomalías del complejo craneofacial.
De acuerdo a los resultados obtenidos se puede afirmar que el factor nutricional ha influido sobre  el crecimiento y el desarrollo físico del individuo, vista su influencia desde la etapa prenatal y sus consecuencias en la etapa posnatal y el estomatólogo no debe estar ajeno a estos sucesos, sino identificarlos y emprender acciones de atención integral, educación para la salud y, sobre todo, prevención con una activa participación del equipo de salud.

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DE LOS AUTORES

1. Dra. en Ciencias Estomatológicas. Especialista de I y II Grados en Ortodoncia. Profesora  Titular de Ortodoncia. Universidad de Ciencias Médicas Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.
2. Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara Villa Clara.
3. Dr. en Ciencias Matemáticas. Profesor Titular de Informática y Bioestadística. Profesor de Mérito.”Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas.

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