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Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”

ARTÍCULO CLÁSICO

Aislamientos de Pseudomonas aeruginosa en secreciones de pacientes hospitalizados. Estudio de cinco años

MSc. Dra. Isabel de la Concepción Gorrín Alemán¹ 
MSc. Dr. Robin Rodríguez Pérez²
MSc. Dr. José Antonio Rodríguez Rodríguez³

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas son actualmente la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, los antimicrobianos contribuyen a seleccionar y propagar bacterias resistentes, la resistencia bacteriana a los antibióticos es uno de los grandes problemas emergentes que afecta a la humanidad en general y a la comunidad científica internacional.^1-8   
Diversos son los agentes bacterianos que infectan a un paciente hospitalizado;  la Pseudomonas aeruginosa es, en las sepsis, uno de los agentes etiológicos de mayor importancia en el medio hospitalario, tanto en los servicios clínicos como en los quirúrgicos, y llega a producir infecciones difíciles de controlar, e incluso, mortales para el enfermo; también se aísla con frecuencia  en diversas muestras clínicas procedentes de pacientes atendidos en la comunidad.⁸
El género Pseudomonas, identificado en 1882 por Gessard, pertenece a la familia Pseudomonaceae, la que está integrada por una variedad de especies que habitan en las aguas estancadas, cloradas y servidas y en el suelo; otras forman parte de la flora residente del intestino de algunos animales y el hombre -son bacilos gramnegativos, aerobios, no esporulados, móviles y no fermentadores de la glucosa- y ciertas especies son patógenas al hombre, de las que la Pseudomonas aeruginosa es la más importante. Debido a la cantidad de infecciones endógenas y exógenas que produce, así como a la morbilidad y la mortalidad que ocasiona, a partir de la década de los años 60 del siglo pasado se incrementó el interés médico por esta especie. Es un patógeno oportunista que afecta, sobre todo, al huésped con defensas comprometidas; para que ocurra la infección es necesaria la presencia de factores predisponentes como las enfermedades malignas, las quemaduras y las instrumentaciones;9 también infecta a pacientes con procesos crónicos, como los que padecen enfermedad fibroquística, que desarrollan con frecuencia infecciones por este agente.^3,4
La utilización, a nivel hospitalario, de antibióticos con espectro antipseudomónico ha ido en aumento y la resistencia a ellos por este agente se plantea en más de un 90% en algunos estudios realizados; la búsqueda de nuevas drogas químicamente más específicas y que burlen los mecanismos de resistencia bacterianos no constituye una excepción en el caso de la  Pseudomonas aeruginosa. Esta bacteria se caracteriza por su baja susceptibilidad intrínseca a muchos antibióticos y su capacidad para adquirir mecanismos adicionales de resistencia frente a drogas usualmente activas debido a la baja permeabilidad de la membrana externa y a la presencia de numerosas bombas de expulsión de drogas; este microorganismo ha adquirido resistencia cromosómica y mediada por plásmidos que son las responsables de esta alarmante situación.^2,3
Las infecciones que produce prolongan el período de hospitalización e incrementan los cos­tos médicos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos, y son difíciles de tratar debido a que las cepas responsables pueden ser resistentes a múltiples antibióticos, incluidas las cefalosporinas de tercera generación. Puede ocurrir resistencia antibiótica durante o después del tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa.^5,6
El desarrollo tecnológico en la medicina para salvar vidas predispone a que surjan infecciones; las desarrolladas por dispositivos y aparatos médicos utilizados en las unidades de cuidados intensivos constituyen una grave amenaza para la seguridad de los pacientes. Entre los microorganismos más aislados en estas infecciones y en este tipo de unidad se informaron, en estudios multicéntricos, en este orden: el Staphylococcus aureus, las Enterobacterias y la Pseudomonas aeruginosa.⁷
Tener evidencias científicas de la magnitud en que se aíslan las Pseudomonas aeruginosa en el hospital y estudiar los niveles de resistencia a los antimicrobianos de estas cepas motivó la realización de este trabajo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de las Pseudomonas aeruginosa aisladas en secreciones de piel y de heridas de pacientes hospitalizados en el Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara durante el período de enero de 2004  a diciembre de 2008. Para la obtención de la información se recopilaron los datos de todos los microorganismos aislados (6777) en estas secreciones en el período mencionado; esta búsqueda fue realizada en los libros registros de trabajo del Laboratorio de Microbiología Se tuvieron en cuenta los aislamientos independientemente del origen de la infección, es decir, el universo de estudio estuvo constituido por muestras de pacientes con infección adquirida en la comunidad o intrahospitalarias y los aislamientos que cumplieran con el siguiente criterio de inclusión: Pseudomonas aeruginosa aisladas en secreciones de piel y heridas de pacientes hospitalizados en la institución en ese período de tiempo que constituyeron la muestra productora de datos, con un total de 881 aislamientos. Se confeccionó una base de datos en el paquete estadístico SPSS, versión para Windows 8.0, a través del que se conformaron tablas y gráficos para posteriormente realizar su procesamiento estadístico.

RESULTADOS

En los 6777 aislamientos analizados en este estudio se constató el predominio de tres microorganismos: el Staphylococcus aureus (23.5%), el Acinetobacter spp (13.4%) y la Pseudomonas aeruginosa (13.1%), que representaron el 50.0% de las bacterias aisladas en este período. En todos los años incluidos en el estudio los servicios quirúrgicos tienen más infecciones por esta especie  (698 aislamientos, para un 79.2%) que los clínicos, donde se aislaron en menor número (83, 20.8%); en los quirúrgicos son las Salas de Angiología, Ortopedia y Cirugía Plástica y Caumatología, en orden decreciente, donde prevalecen los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa, mientras que en los clínicos las de Cuidados Intensivos e Intermedios y Neurología, también en orden decreciente, fueron las de mayor número de cepas.
    
La respuesta individual en las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos de las cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas ofrecieron resultados que se representan en tablas. En cada año incluido no coinciden el número de cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas con el número de cepas probadas a los discos de antimicrobianos, lo que dependió de la disponibilidad de los mismos por parte del Laboratorio de Microbiología, incluso, no se dispuso en el transcurso de todo el año 2008 de algunos tipos de discos en específico, como el de la carbenicilina y la gentamicina. Las cepas de Pseudomonas aeruginosa  aisladas presentaron, de manera general, altos por cientos de resistencia a los antibióticos probados, los más altos se evidenciaron para la carbenilina, la ticarcilina y la gentamicina, mientras que los más bajos los mostraron la amikacina,  la ceftazidima y la ciprofloxacina (tablas 1, 2 y 3).

Fuente: Registro del Laboratorio de Microbiología

Tabla 2. Resistencia a la gentamicina y la amikacina de las cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas

Fuente: Registro del Laboratorio de Microbiología

Tabla 3. Resistencia a la ciprofloxacina y la ceftazidima de las cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas

Fuente: Registro del Laboratorio de Microbiología

DISCUSIÓN

En los 6777 aislamientos analizados en este estudio se constató el predominio del Staphylococcus aureus (23.5%), del Acinetobacter spp (13.4%) y de la Pseudomonas aeruginosa (13.1%), que a su vez representó el 50.0% de las bacterias aisladas en este período, resultados que coinciden con otros trabajos en los que también se ha demostrado que estos agentes predominan entre los aislados de muestras clínicas y que la Pseudomonas aeruginosa, como especie en particular, ocupa uno de los primeros lugares como causa de sepsis en ambientes intra y extrahospitalarios.⁶
Los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa predominaron en los servicios quirúrgicos (79.2%) con respecto a los clínicos (20.8%). Los procedimientos quirúrgicos, aunque son terapéuticos, a su vez constituyen agresiones al paciente que, muchas veces unido a estados de inmunosupresión,  predisponen aún más a las infecciones por esta especie; estos hallazgos en los diferentes servicios hospitalarios eran  esperados y coinciden con los informados por otras literaturas.^6,7 En las salas de actividad quirúrgica (Angiología, Ortopedia y Cirugía Plástica y Caumatología, en orden decreciente) prevalecen los aislamientos de este agente; se manifiestan diferencias muy significativas al comparar los aislamientos del Servicio de Angiología (38.9%) con el resto, lo que está relacionado con factores predisponentes de sus pacientes: neuropatías, isquemias, antecedente de diabetes, edad avanzada y lesiones crónicas que reciben tratamientos antibióticos frecuentes, todo lo que crea un escenario propicio para las sepsis. Otros autores citan en infecciones de pacientes angiológicos al Staphylococcus áureus y la Escherichia coli como agentes infecciosos más frecuentes.⁹
La distribución de aislamientos de Pseudomonas aeruginosa dentro de los servicios clínicos muestra que las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios y la Sala de Neurología son los de mayor número de cepas aisladas; existen diferencias muy significativas entre el 32.8% de aislamientos del primer servicio con respecto a los demás. Todos los procedimientos técnicos que prolongan la vida constituyen una amenaza al paciente y crean un ambiente ecológico predisponente para las sepsis por bacterias gramnegativas y, en particular, bacilos no fermentadores como la Pseudomonas y el Acinetobacter, con patrones de resistencia antibiótica elevados que constituyen un desafío terapéutico en las Unidades de Cuidados Intensivos.^10-12
Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos realizadas a estas cepas se representan en las tablas 1, 2 y 3, donde se  encontraron altos por cientos de resistencia. Con respecto a las penicilinas antipseudomónicas existen estudios que notifican cepas de este agente altamente resistentes a ellas. Se plantea la elevada resistencia de la Pseudomonas aeruginosa a betalactámicos en general e, incluso, a  inhibidores de las betalactamasas;¹² otros autores discrepan de estos hallazgos y refieren menor resistencia.¹³
La gentamicina y la amikacina son los aminoglucósidos incluidos en las determinaciones de resistencia de este estudio; se halló, en las cepas incluidas en el mismo, menor resistencia a la amikacina. Fernández coincide con estos resultados e informa cepas de Pseudomonas con un 27% de resistencia a la amikacina y cifras de resistencia mucho más elevada a la gentamicina.¹³ Un estudio comparativo donde se aprecia el aumento de la resistencia a la amikacina por parte de las cepas de Pseudomonas aeruginosa en el transcurso de los años, de Rodríguez y colaboradores en una Unidad de Cuidados Intensivos, informa, en el año 1998, un 23% y, en ese mismo ambiente, en el año 2001, notifican un 60.1% de resistencia a la amikacina.¹⁴
La resistencia a la ciprofloxacina y la ceftazidima en las cepas estudiadas, comparada con los demás antibióticos, es algo más baja, lo que coincide con estos resultados y con los de otros autores, como Fernández.¹³ Un estudio comparativo de dos años (1998 y 2001) en una Unidad de Cuidados Intensivos muestra el aumento de la resistencia en las cepas de Pseudomonas aeruginosa a la ciprofloxacina (31.4% y 66.3%) y a la ceftazidima (8.2% y 28.3%), pero a su vez determinan que estos antimicrobianos tuvieron mayor actividad que otros probados en ambos períodos de estudio a los que estas cepas mostraron menos sensibilidad, lo que coincide con los resultados de este trabajo.¹⁴
Muchos autores se han preocupado por el aumento de la resistencia antibiótica. Las bacterias han desarrollado una serie de mecanismos de resistencia, algunos de ellos muy sofisticados, para poder contrarrestar los efectos dañinos de los antibióticos en su estructura o metabolismo. Unido a esto, algunas bacterias tienen una resistencia natural o innata contra antibióticos específicos, la que puede presentarse de varias maneras: la interferencia mediante enzimas inactivadoras, la baja afinidad natural de la molécula blanco y la reducción del potencial de membrana. Por otro lado, la resistencia adquirida se puede dar mediante mecanismos de resistencia cromosomales y extracromosomales y, en mucho, está principalmente mediada por factores R, que son plásmidos que codifican para algún mecanismo de resistencia.^2-15
El problema de la resistencia antibiótica es tan serio, en particular en infecciones adquiridas en los ambientes hospitalarios, que se diseñan estrategias para prevenir su aparición. El mal uso y abuso de antibióticos tiene como consecuencia el desarrollo de gérmenes multirresistentes y es importante saber interpretar los resultados de los antibiogramas; si se quieren usar los antibióticos racionalmente es esencial la vigilancia de las cepas que existen en cada entorno para, incluso, prescribir los tratamientos empíricos más adecuados.^16-17 Una vez que las bacterias desarrollan resistencia sobreviven a la exposición al antimicrobiano, a menudo adquieren resistencia concurrentemente a otros antimicrobianos con estructura y modo de acción similares. Las cepas resistentes se multiplican y se propagan. Estas bacterias pueden estar presentes solo de forma transitoria o persistir durante largos períodos de tiempo y causar problemas graves de salud.
Se concluye que los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa ocuparon uno de los primeros lugares dentro de las especies que predominaron en los cultivos de secreciones de piel y de heridas de pacientes hospitalizados en la etapa que comprendió este estudio, se presentaron con mayor frecuencia en los servicios quirúrgicos y dentro de estos en las Salas de Angiología, Ortopedia y Cirugía Plástica y Caumatología, en orden decreciente. Los niveles de resistencia más altos en Pseudomonas aeruginosa frente a los antimicrobianos se  evidenciaron en la carbenicilina, la ticarcilina y  la gentamicina, mientras que los más bajos los mostraron la amikacina,  la ceftazidima y la ciprofloxacina.

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DE LOS AUTORES

1. Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de I Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.
2. Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de I Grado en Microbiología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.
3. Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de I y II Grados en Microbiología. Profesor Titular y Consultante de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.

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