Acta Médica del Centro, Vol. 2, No. 3, 2008
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Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda”

INFORME DE CASO

Esotropia cíclica

Dra. Ana Isabel Santana Machado1
Dr. Armando Y. Estévez Díaz2
Dra. Cila Machado Pinto3

RESUMEN SUMMARY

La esotropia cíclica es un tipo muy raro de esotropia, es una particular forma clínica de desviación relacionada con el llamado ciclo circadiano o reloj biológico, se trata de una esotropia adquirida que ocurre prácticamente en enfermos de cualquier edad, aunque es más frecuente entre los dos y los seis años -estos pacientes alternan entre ojos rectos y esotropia cada 24 ó 48 horas-; puede ser progresiva y al cabo de algunos meses o años la esodesviación acaba por hacerse constante en la mayoría de los enfermos. Aunque este ritmo de 24 horas derecho y 24 horas con esotropia es el más frecuente (alternate day esotropia) se han descrito también formas de exotropia cíclica, parálisis oculomotoras cíclicas, nistagmo cíclico, midriasis periódica, alteraciones palpebrales cíclicas y desviaciones verticales cíclicas. Se presenta una paciente que acude al Servicio de Oftalmología Pediátrica con ciclos de 24 horas de ortotropia seguidos por períodos cada vez más largos de esotropia.

DeCS:
ESOTROPIA/diagnóstico
ESTRABISMO/cirugía

Cyclic esotropia is a very rare form of esotropia, a particular clinical form of deviation related to the circadian cycle or biological clock. It is an acquired esotropia occurring in patients of all ages, though it is more frequent between 2 and 6 years of age –these patients alternate between straight eyes and esotropia every 24 to 48 hours-. It could be progressive and after some months or years of esodeviation it becomes constant in most of the patients. Although the most common cycle is 24 hours straight and 24 hour esotropia (alternate day esotropia), other forms of cyclic exotropia have been identified: cyclic oculomotor paralysis, cyclic nystagmus, periodic mydriasis, cyclic palpebral alterations and cyclic vertical deviations. A patient who arrived at the Pediatric Ophthalmologic Services with 24 hour cycles of ortotropia followed by increasingly long periods of esotropia is presented.



MeSH:
ESOTROPIA/diagnosis
STRABISMUS/surgery

La esotropia cíclica es un tipo muy raro de esotropia (fue descrita por Mousel)1,2 y la mayoría de los oftalmólogos pediátricos solo ven uno o dos casos en toda su vida profesional. Se trata de una esotropia adquirida que ocurre prácticamente en pacientes de cualquier edad, aunque es más frecuente entre los dos y los seis años; estos enfermos alternan entre ojos rectos y esotropia cada 24 ó 48 horas. Para contribuir al establecimiento de un patrón se pide a los padres que anoten en un calendario los días en los que los ojos del niño están cruzados y los días en que están rectos -cuando los ojos están alineados el paciente tiene buena visión binocular y agudeza estéreo-.1-4 La esotropia cíclica puede ser progresiva y al cabo de algunos meses o años la esodesviación acaba por hacerse constante en la mayoría de los enfermos.

La esotropia cíclica es una particular forma clínica de desviación relacionada con el llamado ciclo circadiano o reloj biológico; este ciclo se utiliza para mencionar al llamativo control que con ritmo de 24 horas gobierna casi todo el comportamiento autosómico o neuroendocrino de las formas vivientes, incluido el ser humano que habita sobre el planeta sometido a intervalos de 24 horas de luz y oscuridad.4,5 El ciclo circadiano es un verdadero reloj biológico que sintoniza nuestros cuerpos con los ciclos de luz y oscuridad causados por la rotación del planeta y programa el hábito de dormir de noche y estar despierto durante el día, entre otros. Chamberlaind y Troost5 han mencionado varios fenómenos biológicos como la presión ocular y la temperatura que siguen en el ser humano un régimen circadiano y las denominaron “mecanismos biológicos horarios” (biological clock mechanisms).5-7 Aunque este ritmo de 24 horas derecho y 24 horas con esotropia es el más frecuente (alternate day esotropia) se han descrito también formas de exotropia cíclica, parálisis oculomotoras cíclicas, nistagmo cíclico, midriasis periódica, alteraciones palpebrales cíclicas y desviaciones verticales cíclicas.7-9

Algunos casos de esotropia cíclica se asocian con hipermetropía y en esa situación se debe proporcionar corrección ciclopléjica completa, cuando no existe hipermetropía significativa se debe emplear el tratamiento quirúrgico para la desviación completa, con el fin de obtener alineación ocular apropiada y conservar la binocularidad y la fusión; nunca se resuelve espontáneamente y son muy raros los casos de una recidiva después de una operación adecuada.6-9

Es normal que durante los períodos de ortotropia el examen sensorial y el motor sean normales durante la fase de desviación, que es significativa -30 a 40 dioptrías prismáticas- y permanente, durante ésta pueden hallarse ciertas anomalías sensoriales como la supresión, la disminución pasajera de la visión o el discreto debilitamiento de la fusión. La normalidad sensorio-motora cuando los ojos están en ortotropia y lo permanente de la desviación en los períodos que ella se exterioriza son suficientes para diferenciarla de una esotropia intermitente.9 Se han descrito casos esporádicos asociados con la enfermedad del sistema nervioso central.10

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente de tres años con antecedentes de buena salud (figura 1) que comenzó aproximadamente el 19 de octubre de 2008 a desviar el ojo derecho de forma intermitente durante unos días y otros no (figura 2).

Figura 1. Paciente en estado normal
Figura 2. Paciente con esotropia

Antecedentes patológicos personales (APP): Parto eutócico, Peso: 9.8 libras, No oxigenoterapia
Antecedentes patológicos familiares (APF):Ninguno
Examen ocular
Agudeza visual (AV): no coopera
Anexos: normales
Segmento anterior: córnea transparente
Cámara anterior: formada
Iris sin alteraciones
Pupilas reactivas y regulares
Medios transparentes
Fondo de ojo: papila de bordes bien definidos, vasos de calibre normal, mácula con brillo foveal normal y retina aplicada.
Posición primaria de la mirada (PPM): esotropia de ojo derecho 15º por Hirschberg con discreta hiper.
Prueba de Cover alterna con ángulo de desviación mayor por momentos en el ojo izquierdo.
Motilidad ocular que impresiona discreta limitación de la abducción del ojo derecho que hace en esa posición un movimiento nistágmico.
Estudio sensorial:
Prueba de dominancia
Mano: derecha
Ojo fijador izquierdo dominancia cruzada
Método de Krinmsky
Fijando OI 35 dioptrías prismáticas de base externa
Esquiascopía
OD: + 2.00 esf + 1.00 X 15º
OI: +1.50 esf

Acude a la consulta para chequeo el 12 de noviembre de 2008:
Examen ocular
PPM ortotropia
Prueba de Cover sin movimiento de refijación
Motilidad ocular normal
Estudio sensorial
Prueba de dominancia
Mano derecha dominancia cruzada
Ojo izquierdo fijador
Prueba de las 16 dioptrías, arroja visión binocular
Método de Krimsky, no movimiento de refijación
El 19 de noviembre de 2008 acude a la consulta por diplopia y desviación ocular manifiesta.
Examen ocular
PPM esotropia de 15º
Prueba de Cover: alterna
Motilidad ocular que impresiona normal
Estudio sensorial
Prueba de dominancia
Ojo izquierdo fijador
Mano derecha dominancia cruzada
Método de Krimsky fijando OD 35 dioptrias de base externa
Se indican oclusiones alternas 1 X 1
Acude por desviación ocular manifiesta a la consulta el 3 de diciembre de 2008, la mamá refiere que ha realizado ciclos de desviación y ortotropia regulares.
Examen ocular
PM esotropia de 12 a 15º del ojo derecho
Prueba de Cover alterna
Motilidad ocular con hiperfunción del oblicuo inferior
Estudio sensorial
Prueba de dominancia
Ojo izquierdo fijador
Mano derecha dominancia cruzada
Método de Krimsky fijando OD 30 dioptrías de base externa
Continúa con oclusiones de 1 x 1
Complementarios
Radiología de cráneo: normal
Radiología de torax: normal
Electroencefalograma: normal
Potenciales evocados visuales: normales
Tomografía axial computadorizada: normal
Resonancia magnética nuclear de cráneo y órbita: normal
Parámetros hematológicos dentro de límites normales

Diagnóstico: esotropia cíclica
Conducta: tratamiento quirúrgico con corrección total de la desviación

COMENTARIO FINAL

La esotropia cíclica es una forma de presentación del estrabismo adquirido; por su escasa frecuencia es importante pensar en esta afección cuando aparecen estrabismos con ciclos de normalidad total y ciclos de desviación y tener en cuenta la importancia de establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades del sistema nervioso central que pudieran provocar desviaciones de aparición súbita e intermitente pero que afectan la función sensorial permanentemente. Otros autores como Prieto Díaz3 y Romero Apis6 hacen referencia a esta enfermedad y es de aceptación general que después del tratamiento quirúrgico la corrección es total.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

  1. Procedimientos clinicos en el examen Visual. Madrid: Appleton Lange Ciagami; 2006.
  2. Main YH. Brian Diagnosis and Manegement of Ocular Motility Disorders. London: Blackwell Scientific Publications; 2004.
  3. Prieto Díaz J, Souza-Días C. Estrabismo. Barcelona: Editorial Jims; 2005.
  4. Munchick RS, Sanfilippo S. Cyclic esotropia developing alter strabismus surgery. Am J Oftalmolol. 2006;94:459.
  5. Ritcher C. Clock mechanism. Esotropia in children. Alternate day squint. J Hopkins Med. 2003;122:12.
  6. Romero Apis D. Estrabismo. México: Editorial Auroch; 2000. p. 76-83.
  7. Kanski. R. Estrabismo. En: Oftalmología Clínica. 5 ta ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2004. p. 533-4.
  8. Repka Michael X. Amblyopia Managment. En: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3ra ed. Philadelphia: Editorial Elsevier; 2005. p. 37-43.
  9. Krachmer JH, Wrigth KW, Spicgel PN. Los Requisitos en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. España: Editorial Harcourt; 2004.
  10. Méndez Sánchez T. Esotropia. En: Conferencia de Oftalmología Pediátrica del ICO (CD-ROM) Cuba: sn; 2006.

DE LOS AUTORES

  1. Especialista de I Grado en Oftalmología. Master en Atención Integral al Niño. Profesora Asistente. ISCM-VC. E-mail: anai@capiro.vcl.sld.cu.
  2. Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. ISCM–VC. E-mail: armandoed@capiro.vcl.sld.cu.
  3. Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Asistente. ISCM-VC.
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