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Hospital General Docente “26 de diciembre”. Remedios, Villa Clara

ARTÍCULO CLÁSICO

Hemorragias en obstetricia. Estudio de siete años

Dra. Sonia Paula Guerra Hernández¹
Lic. Alexeys Pedroso Espino²
Lic. Madelaine Morales Salas²
Dra. Rosa María Rodríguez Correa¹
Dr. Jesús Rojas Luis³

INTRODUCCIÓN

En los países desarrollados en los que la mortalidad materna tiende a disminuir es difícil formular guías de manejo basadas, exclusivamente, en los resultados de investigaciones con muestras pequeñas; por esa razón, investigar a las maternas con enfermedades que ponen en riesgo su vida podría ser útil para diseñar protocolos de manejo, prevenir la mortalidad en países subdesarrollados o disminuir cada vez más las tasas de mortalidad en los desarrollados y, además, permitiría la evaluación de otras necesidades como la de sitios que permitan el cuidado perioperatorio óptimo para las gestantes, ya sea en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o en Unidades de alta dependencia obstétrica.^1,2
Un estudio realizado en Québec (Canadá) muestra que las principales causas de ingreso a las UCI son la hemorragia obstétrica (26%) y la hipertensión (21%), en otro efectuado en el sur de Inglaterra la principal causa es la enfermedad hipertensiva del embarazo (39.5%), seguida de la hemorragia obstétrica (33.3%).^3-5 En un informe sobre muerte materna en el Reino Unido, entre 1991 y 1999, las causas directas fueron: el tromboembolismo, los desórdenes hipertensivos, el embarazo temprano, el embolismo de líquido amniótico, las hemorragias, la sepsis, las misceláneas y el trauma genitourinario; las causas indirectas fueron las cardíacas, neurológicas, infecciosas, psiquiátricas, respiratorias, endocrinas, metabólicas, circulatorias y hematológicas.^6,7 Con esta investigación pretendemos describir el comportamiento de las pacientes obstétricas graves con hemorragias posparto en un período de siete años.

MATERIAL Y M ÉTODOS

Se realizó una investigación descriptiva, retrospectiva que incluyó a todas las pacientes obstétricas que sufrieron hemorragias en el período del parto y el puerperio en el Hospital General Docente “26 de diciembre” del Municipio de Remedios en el tiempo comprendido entre los años 2000 y 2007.
Universo: todas las pacientes que presentaron hemorragia posparto en la institución en ese período de tiempo.
Muestra: coincide con el universo, está formado por las 28 pacientes que presentaron hemorragia posparto.
Para llevar a cabo esta investigación se completó un cuestionario que incluyó múltiples variables y tuvo como fuente de información las historias clínicas y el archivo de los resúmenes de morbilidad y mortalidad obstétricas, los informes mensuales del Plan Materno Infantil (PAMI) y las tarjetas de codificación de nuestro centro.
Se confeccionaron tablas y gráficos expresados en números absolutos y porcentajes y estos resultados fueron comparados con otros estudios realizados con este mismo método. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado Bondad de Ajuste para comparar proporciones determinando el estadígrafo y su significación asociada, se tomó como criterio que p<0.01 diferencias altamente significativas, p<0.05 diferencias significativas y p>0.05 no existen diferencias significativas.

RESULTADOS

Todas las pacientes necesitaron de la reposición de volumen (100%): se transfundieron glóbulos a 22 (78.6%), plasma a 16 (57.1%) y sangre total a cinco (17.9%). Se administró cloruro de sodio (0.9%) y dextro ringer a 16 (57.1%) y 15 (53.6%) pacientes respectivamente; los oxitócicos se emplearon en 12 mujeres (42.8%). En cuatro (14.3%) se aplicó antibióticoterapia y seis (21.4%) precisaron apoyo ventilatorio. Al comparar la utilización de los glóbulos con la administración de sangre total (tabla 1) se puede afirmar que existen diferencias altamente significativas x²=20,7 (p< 0.00).

Tabla 1. Tratamiento médico utilizado en las pacientes con hemorragias pospartos

Fuente: Registros de partos. Historia clínica
x²=20.7 p <0.00

Se observó (tabla 2) que la histerectomía con o sin ligadura hipogástrica fue el principal procedimiento quirúrgico practicado en 20 pacientes (71.4%); al compararlos con los demás grupos se apreció que existen diferencias altamente significativas x²=18.7 (p<0.01).

Tabla 2. Tratamiento quirúrgico de la paciente obstétrica grave con hemorragia posparto

Fuente: Registros de partos. Historia clínica
x²=18.7 p<0.01

En la tabla 3 se expone cómo la anestesia se aplicó según el tratamiento quirúrgico: el oxígeno (O₂), el ketalar y el fentanil general endotraqueal (GET) fueron las técnicas más empleadas y se aplicó en las pacientes que fueron histerectomizadas (85.7%); al compararlo con el O₂ más ketalar general endovenosa (GEV) se observa que existen diferencias altamente significativas x²=28.6 (p<0.01).

Tabla 3. Anestesia empleada en el tratamiento quirúrgico de pacientes con hemorragia posparto

x²=28.6 p=0.00 p<0.01
Fuente: Registros de partos historia clínica

Evolucionó de forma satisfactoria el 96.4% de las pacientes y, al analizarlo, existen diferencias altamente significativas con respecto a las pacientes que evolucionaron de forma no satisfactoria (tabla 4). x²=48.3 (p<0.01).

Tabla 4. Respuesta al tratamiento de urgencias y evolución de las pacientes obstétricas grave con hemorragia posparto

Fuente: Registros de partos. Historia clínica
x²=48.3 p=0.00 p<0.01

Se analizaron las tasas de mortalidad y de letalidad y se registró una tasa de mortalidad materna de 11.5 por cada 100 mil partos y de letalidad de 3.6; al comparar la mortalidad materna con el total de pacientes estudiados se observa que existen diferencias altamente significativas x²=58.1 (p<0.01). El fallecimiento fue una multípara que en parto eutóxico de un neonato de 3 650 gramos sufrió desgarro de cuello y vagina, atonía uterina y embolismo de líquido amniótico; se administraron oxitócicos, terapia de reemplazo, masaje, anestesia general endotraqueal (GET) y se realizó revisión de cavidad e histerectomía. La complicación final fue choque hipovolémico no reversible, el tiempo de evolución (del parto a la muerte) fue de tres horas, las conclusiones anatomopatológicas fueron:
Causa directa de muerte: choque mixto
Causa indirecta de muerte: coagulación intravascular diseminada
Causa básica de muerte: embolismo del líquido amniótico. (tabla 5)

Tabla 5. Mortalidad y letalidad de las pacientes obstétricas grave con hemorragia posparto.

Fuente: Registros de partos. Historias clínicas
x²=58.1 p=0.00 p<0.01

DISCUSIÓN

La terapia con componentes de la sangre tiene la ventaja de que permite individualizar la transfusión a las necesidades que presenta el paciente al ofrecer componentes cuantitativa y cualitativamente superiores en un volumen menor. Cuando se plantea que su calidad es superior es basados en el hecho de que la separación en componentes fue realizada en el momento adecuado, lo mismo que el posterior almacenamiento (de 20 a 22°C en agitación continua) en temperaturas óptimas garantiza que los concentrados plaquetarios contengan las plaquetas en las mejores condiciones funcionales y de concentración y que el plasma fresco congelado contenga todos los factores de la coagulación. Estudios realizados en Canadá en 2005 sacaron a la luz el uso de sangre fresca en siete pacientes de una muestra de 32 (21.8%), lo que demuestra que en el mundo actual, a pesar de que esta terapia es discutida y tiene una tendencia a disminuir por los riesgos que pueden ocasionar en estas pacientes, se emplea aunque con muchas limitaciones.^8,9 En este estudio fue necesaria la utilización de sangre total en cinco pacientes (17.9%) por la dificultad de la adquisición inmediata y en el momento oportuno de los hemoderivados -concentrados de plaquetas y crioprecipitados- por la distancia que separa a este municipio de la cabecera provincial y, por último, porque las plaquetas no se pueden almacenar por mucho tiempo. Según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en el Manual de acciones para un parto seguro (2004) en los sitios donde no se disponga de estos recursos y la gravedad de la paciente sea extrema será necesaria la utilización de sangre de donantes con grupo sanguíneo compatible y se procederá a su remisión inmediata a instituciones que puedan enfrentar adecuadamente esta grave contingencia.^10,11
Según estudios realizados en el Hospital General de Massachusetts en 2000 a 90 enfermas (80%) con hemorragia posparto a las que se les impuso tratamiento médico para la hemorragia masiva por diferentes causas y falló, fue necesario hacerles una histerectomía obstétrica de urgencia o la ligadura de la arteria iliaca interna.^2,12
En estudios de la UNICEF y el Ministerio de Salud Pública en Cuba las normativas técnicas para un parto seguro plantean que después de proceder a la reposición de volumen con cristaloides, coloides o glóbulos, si hay evidencias clínicas de hipovolemia o choque que no cede al sangrado, se procede al tratamiento quirúrgico mediante histerectomía obstétrica y se valora la ligadura de arterias hipogástricas.^13,14
Autores como Susana Manrique Muñoz y Eva Andreu Riobello del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Vall d'Hebron, España, en su estudio, demostraron que la anestesia general es la técnica de elección para la hemorragia posparto, la hipovolemia y la coagulopatía, pues de un grupo de 35 pacientes, 30 (85.71%) recibieron anestesia general endotraqueal y solo cinco (4.29%) oxígeno más ketamina, lo que también coincide con este estudio.^4,15 Juan Felipe Aristizábal mostró, en un estudio realizado en Colombia en 47 pacientes, que solo fallecieron dos (4.3%), por lo que se puede afirmar que la mayoría de las enfermas presentaron una evolución satisfactoria, lo mismo que en este estudio. Esto en Cuba se logra por la prioridad que le da la Revolución a los servicios de salud y, en especial, al Programa Materno Infantil, en el que se invierten todos los años millones de pesos.^16,17
En los países de Sudamérica el comportamiento epidemiológico en cuanto a la mortalidad materna (expresada en muertes maternas por 100.000 nacidos vivos) si bien no es tan alto como en África, también es disímil. En países como Uruguay la cifra es relativamente baja (de 19), mientras que en otros como Bolivia, alcanza a 390; en Colombia ocurren alrededor de 90 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos.^12,18,19 En los Estados Unidos el embolismo encabeza la lista, seguido por las hemorragias, la preeclampsia y la eclampsia, las infecciones, la cardiomiopatía y la anestesia;¹⁶ en Colombia las principales causas de mortalidad son consecuencia de los trastornos hipertensivos (28.8%), las complicaciones relacionadas con el parto (17.2%), las complicaciones del puerperio (8%), los abortos (8.7%) y otras causas no especificadas (36%).^7,18,20

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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DE LOS AUTORES

1. Especialista I Grado en Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas. Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.
2. Licenciado en Enfermería. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.
3. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.

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