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Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”

ARTÍCULO CLÁSICO

Sepsis en el paciente quemado grave

Dr. Oreste Suárez Morales¹
Dra. Norma Gómez García²
Dr. Rodolfo Morales Valdés³

INTRODUCCIÓN

Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase inicial de shock-resucitación tras una agresión térmica severa. Aunque clásicamente la herida cutánea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido notablemente debido a los significativos avances en el manejo como escarectomías y los injertos precoces, los antimicrobianos tópicos, la vigilancia microbiológica agresiva y uso correcto de la antibióticoterapia.¹
Existen una serie de factores que favorecen la aparición de sepsis en el paciente quemado grave, los mismos pueden estar relacionados con el huésped o con la terapéutica. En este enfermo deben vigilarse los signos subjetivos de infección para iniciar un tratamiento precoz y la infección local de las quemaduras, que puede provocar un aumento en la extensión y la profundidad de las lesiones y traer como consecuencia una sepsis grave por invasión sistémica.
Probablemente ningún otro desorden requiere habilidades tan complejas por parte del médico como las necesarias para el satisfactorio tratamiento del choque séptico en el paciente quemado grave; la sepsis es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, América Latina y en el resto del mundo.²
Por la frecuencia e importancia de las infecciones en el paciente quemado grave, que empeora notablemente el pronóstico y puede llevarlo a la muerte en muchas ocasiones, decidimos realizar un estudio con el objetivo de describir el comportamiento -teniendo en cuenta una serie de variables clínico–epidemiológicas- de los casos en cuya evolución la sepsis constituyó una de las complicaciones en el paciente quemado grave en el Servicio de Caumatología del Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de los pacientes quemados graves que fueron atendidos en el Servicio de Caumatología de este Centro en el período de enero de 2003 a diciembre de 2006 y que en su evolución presentaron, al menos, una complicación séptica. El universo de nuestro estudio estuvo integrado por el total de pacientes quemados clasificados de muy graves, críticos y críticos extremos hospitalizados en este servicio en el período de tiempo antes mencionado.

Descripción de la muestra:
Trabajamos con una muestra de 109 pacientes (que coincidieron con el universo) de 19 años de edad en adelante, con una distribución por sexo de 41 masculinos y 68 femeninos; la procedencia abarcó todos los municipios de la Provincia de Villa Clara y de otras provincias de la región central del país.

Requisitos de inclusión y exclusión:
Inclusión: Todos los pacientes quemados de 19 años y más, clasificados de muy grave, crítico y crítico extremo hospitalizados que estuvieron de acuerdo con participar en la investigación, presentaron como complicación la sepsis y reunían todas las variables estudiadas. 

Principios éticos:
Previo consentimiento informado se les explicó en qué consistía la investigación, se reservó la privacidad y el respeto por los pacientes así como su disposición a cooperar. Se les explicaron todas las técnicas por las cuales se obtuvo la información y la recolección de datos.

Técnicas y procedimientos:
Para este estudio se confeccionó un formulario en el que se recogieron las siguientes variables: la edad, el sexo, los factores dependientes del huésped, los factores de riesgo dependientes de la terapéutica empleada, el microorganismo con patrón de resistencia y la localización de la sepsis.

Técnicas de tratamiento de la información:
Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 12.0 para Windows. Se determinaron las frecuencias absolutas y relativas, para el análisis de las variables cualitativas se empleó el estadígrafo x² para determinar la independencia entre factores y para bondad de ajuste con un nivel de significación p=0.05; las diferencias son significativas cuando p<0.05 y no significativas cuando p>0.05. Los datos obtenidos se agruparon en tablas de contingencias y gráficos.

RESULTADOS

En la tabla 1 representamos variables epidemiológicas demográficas en los pacientes quemados graves con sepsis, se distribuyeron los casos (109) según la edad y el sexo, el 49.5% pertenecía al grupo de 31-45 años de edad seguido por el de 46-60 años (30.3%); en todos los grupos hubo una prevalencia del sexo femenino, con excepción del grupo de 60 años o más, el que se comportó de igual forma (50%); al aplicarle la prueba de Chi cuadrado a estos resultados no se apreció diferencia significativa (p>0.05).

Tabla 1. Distribución de los pacientes según la edad y el sexo

x²=0.78332 p.>0.05
Fuente: Datos del cuestionario

La tabla 2 representa los factores de riesgo relacionados con el huésped en los casos estudiados, el 37.6% de los mismos tenían como factor la condición de ser, por sus quemaduras, críticos y críticos extremos.

Tabla 2. Distribución según factores de riesgo relacionados con el huésped

Por ciento en relación al total de casos
Fuente: Datos del cuestionario

En la tabla 3 se reflejan los factores de riesgo relacionados con la terapeútica; el 100% de los casos se transfundieron, usaron bloqueadores H2 y cateterismo venoso profundo

Tabla 3. Distribución según factores de riesgo relacionados con la terapéutica

Por ciento en relación al total de casos
Fuente: Datos del cuestionario

En la tabla 4 se distribuyen las cepas de los microorganismos aislados y la localización de la sepsis, el 33.8% correspondió a Pseudomona, seguida de Estafilococos aureus (30.8%) y Acinetobacter (14.1%). Con relación a los microorganismos que predominaron según la localización en particular en la sepsis generalizada fueron el Enterobacter (70.6%) y el Acinetobacter (69.7%).

Tabla 4. Distribución de microorganismos aislados según localización de la sepsis

Fuente: Datos del cuestionario

La distribución de los microorganismos aislados de acuerdo a la resistencia frente a los antibióticos empleados aparece en la tabla 5: de 79 cepas aislados de Pseudomona aeruginosa el 25.3% presentó resistencia a la amikacina y la gentamicina; un 51.4% de Estafilococos aureus fue resistente a la cefazolina; el Acinetobacter mostró más resistencia en los antibióticos empleados -fue superior al 60% en todos-; el Enterobacter por su parte presentó un 64.7% resistencia a la cefazolina y la Echerichia coli fue resistente a la gentamicina y a la ciprofloxacina en un 64.3% respectivamente.

Tabla 5. Resistencia antimicrobiana de los microorganismos aislados en pacientes quemados con sepsis

Fuente: Datos del cuestionario

DISCUSIÓN

La edad constituye un factor de riesgo para todo tipo de sepsis y, en especial, para los pacientes quemados, en los que se incrementa la posibilidad de sepsis por la pérdida inicial de la piel, barrera natural que protege al organismo de una serie de microorganismos patógenos; los pacientes mayores de 60 años, por el envejecimiento propio de la edad, tienen una disminución de la efectividad del sistema inmunológico, hecho que trae consigo la posibilidad de mayor vulnerabilidad ante cualquier agresión. En estudios consultados se puede apreciar que los pacientes más afectados están en el grupo de 46-60 años de edad y pertenecen al sexo femenino -juega un papel fundamental el suicidio-.^3-5
Debemos tener en cuenta que los enfermos clasificados como críticos y críticos extremos tienen un peligro de sepsis inminente debido a sus lesiones, las que tienen mayor extensión y profundidad que en el resto de los pacientes; las mismas sirven como caldo de cultivo para la proliferación de microorganismos patógenos. Brigham⁵ y colaboradores refieren en su estudio que los pacientes con gran extensión y profundidad en sus lesiones son los más propensos a presentar sepsis, ambos factores son determinantes en el pronóstico del paciente quemado. La vinculación de la edad, la profundidad y la extensión de la quemadura constituyen importantes aspectos en la valoración de cada uno de estos casos. Demling⁶ aboga por la profundidad de las lesiones, la cual predispone, en gran medida, a la aparición de complicaciones sépticas, muy difíciles de tratar por la posibilidad de proliferación bacteriana. Vincent⁷ refiere que comorbilidad y la profundidad concomitando con la extensión de las lesiones constituyen importantes factores a tener en cuenta en el pronóstico del paciente quemado. En estos enfermos es necesario y prácticamente obligatorio utilizar una serie de procedimientos por lo expuestos que están a contraer complicaciones sépticas; cabe señalar en este caso que la puerta de entrada fundamental es la pérdida extensa de piel.
Muchos investigadores coinciden con los resultados presentados en este estudio y destacan que los factores relacionados con la terapéutica empleada son capaces de agravar el pronóstico y la evolución de los casos; en ocasiones, si no se tienen en cuenta las precauciones y las indicaciones precisas a la hora de utilizarlos, se crea un círculo vicioso pues se incrementa, de forma notable, la resistencia antimicrobiana en los pacientes en los que se han empleado antibióticos de forma empírica incorrecta como uno de los factores que mayores problemas puede ocasionarnos.^8-10
Kollef y colaboradores¹¹ refieren que, aunque el uso previo de antibióticos no es el único factor responsable de la evolución de la sepsis a estadios más avanzados, existe una estrecha relación entre el consumo del mismo y la resistencia; en la sepsis del gran quemado es de gran utilidad la monitorización bacteriológica del área quemada para poder utilizar el antibiótico correcto.
Kobayashi y colaboradores¹² informan una mayor casuística de cepas de Pseudomona aeruginosa y Estafilococos aureus; el 55.6% de los aislamientos pertenecían a la Pseudomona aeruginosa y en el segundo y tercer lugar se ubicaron el Acinetobacter y el Enterobacter, el Acinetobacter muestra una mayor resistencia, sobre todo por la producción de las ß-lactamasas de espectro extendido.
La terapia antimicrobiana trazada con identificación de los microorganismos en cada una de las unidades y, teniendo en cuenta la resistencia y la sensibilidad, constituye el pilar fundamental en la adecuada evolución de los pacientes sépticos, sobre todo si se trata de un quemado.^13-19 Gómez y colaboradores plantean que la resistencia de la Pseudomona a los aminoglucósidos aumenta con el paso del tiempo y que el Estafilococos aureus es sensible a la vancomicina e incrementa su resistencia a la cefazolina y al cloranfenicol; otros autores destacan el incremento de la resistencia -en el paciente quemado grave- de la Pseudomona a la cefazolina y a la ciprofloxacina.²⁰ El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las complicaciones sépticas en el paciente quemado grave constituyen pilares fundamentales en el éxito de su evolución.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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20. Gómez D, Álvarez R, Macieira G, López M. Moderno tratamiento tópico de las quemaduras y utilización de antibioticoterapia sistémica. Rev Argent Quemaduras. 2003;15:2-37.

DE LOS AUTORES

1. Especialista de I y II Grados en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar. ISCM-VC. Master en Enfermedades Infecciosas.
2. Especialista de I y II Grados en Pediatría. Profesora Auxiliar. ISCM-VC. Especialista de I y II Grados en Terapia Intensiva y Emergencia. Master en Enfermedades Infecciosas. Master en Atención Integral al Niño.
3. Especialista de I y II Grados en Cirugía General. Profesor Auxiliar. ISCM-VC.

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