Acta Médica del Centro

Dra. Liubka María Pérez Mederos¹
Dra. María Ofelia Hernández Oliver¹
Dr. Cecilio González Benavides²
Dr. José Manuel González Santos³

La miastenia grave (MG) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares.^1-3 La MG afecta de cuatro a 10 de cada 100.000 habitantes, a individuos de todas las edades y muestra predilección por mujeres entre 20 y 40 años. La enfermedad puede aparecer desde el nacimiento hasta edad avanzada; sin embargo, es más común que se presente en mujeres en edad reproductiva y en hombres de mediana edad. Si una mujer embarazada padece miastenia grave, sus anticuerpos pueden pasar al feto y causar miastenia neonatal. El bebé presenta debilidad muscular que desaparecerá conforme se eliminen los anticuerpos que recibió de la madre. En ocasiones niños nacidos de madres no miasténicas presentan síntomas debidos a defectos genéticos que afectan la transmisión neuromuscular, esta enfermedad se conoce como miastenia congénita.⁴ Se llama miastenia juvenil aquella que se manifiesta antes de los 15 años de edad.⁵ Aproximadamente entre un 10-20% de los pacientes miasténicos son niños, sin diferencias por sexo hasta después de los 10 años, en que es mayor en las niñas.^6,7 Alrededor del 4% de todos los casos de miastenia grave comienzan antes de los 10 años, y un 24% antes de los 20 años.⁷

Los músculos oculares, faciales y bulbares son los más frecuentemente afectados por la enfermedad; esta predilección por ciertos grupos musculares se ha atribuido a varios factores, uno de los cuales es la diferencia de temperatura entre estos músculos. Los pacientes con MG manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con infecciones intercurrentes, fiebre y agotamiento físico o emocional. La infección respiratoria (bacteriana o vírica) es la causa más frecuente de provocación. La debilidad muscular puede mejorar con el frío y es la base de uno de los métodos de diagnóstico clínico. Ciertos medicamentos como los antibióticos aminoglucósidos, las tetraciclinas, los antiarrítmicos y los betabloqueantes pueden empeorar la función muscular en estos enfermos. La debilidad muscular puede precipitarse de forma aguda con compromiso muscular generalizado y afectar especialmente a la musculatura bulbar y a la función respiratoria. La crisis miasténica se caracteriza por insuficiencia respiratoria que requiere asistencia mecánica y ocurre en el 15-20% de los pacientes con MG. La presencia de anticuerpos contra receptores de acetilcolina en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con la miastenia grave confirma el diagnóstico. La miastenia se caracteriza clínicamente por debilidad y fatigabilidad muscular. Diferentes afecciones y mecanismos fisiopatológicos en la infancia pueden explicar este síndrome:

Miastenia grave: dada por la aparición de autoanticuerpos contra receptores de acetilcolina en las membranas postsinápticas de las uniones neuromusculares, lo que altera la transmisión del impulso y consecuentemente la acción muscular. Este proceso autoinmune podría generarse en las células mioides del timo. La debilidad que mejora con el reposo y se agrava con el esfuerzo prolongado afecta músculos inervados por pares craneales, principalmente ptosis palpebral, voz nasal o dificultades de la deglución o de la respiración. Puede haber compromiso también de músculos proximales de los miembros.³

Miastenia neonatal transitoria: ocurre en el 10-20% de recién nacidos de madres miasténicas⁷ y desaparece antes de las seis semanas de edad, aunque puede durar hasta tres meses.^7,8

Miastenias congénitas: Aparecen en los dos primeros años de edad, debidas a defectos de la acetilcolina, de su receptor o de la colinesterasa (recesivos) o por canal iónico lento en el receptor (dominante).⁸

Bloqueos neuromusculares : en relación a toxinas o drogas.⁸Síndrome de Lambert-Eaton: por bloqueo presináptico autoinmune, excepcional en el niño.⁸

El diagnóstico se debe basar en las características clínicas, lo que se confirma con la respuesta a los fármacos anticolinesterásicos (tensilón y neostigmina) apoyados por las pruebas electrofisiológicas, los anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y los estudios imagenológicos (radiografía de tórax y tomografía axial computadorizada de mediastino).

El tratamiento de esta entidad es controvertido y debe ser individualizado, ya que no existe un régimen terapéutico uniforme para todos los pacientes. Entre los tratamientos disponibles se destacan los fármacos anticolinesterásicos, los corticosteroides, la plasmaféresis, la inmunoglobulina, los inmunosupresores y la timectomía. El propósito de este trabajo es analizar las causas y el manejo médico y quirúrgico en los pacientes con miastenia en edades pediátricas.

Se realiza el estudio retrospectivo de los casos diagnosticados como miastenia en el Servicio de Neurología del Hospital Pediátrico “José Luis Miranda” desde 1997 hasta 2007, se utilizaron los datos de los pacientes que admitimos en el mismo y que tratamos todavía por consulta médica. Las principales pruebas diagnósticas fueron la prueba de Jolly, realizada con estimulación repetitiva de 2-3 Hz. Se consideró positiva cuando el cuatro potencial se reducía en un 10%, o más. La prueba de Tensilón realizada en el hospital e inyectando 0,2 mg/Kg I.V. se juzgó por dos observadores, se aplicó solo a un paciente y resultó negativa. El tiempo de seguimiento fue de uno a ocho años.

Se diagnosticaron con miastenia cinco casos: tres varones y dos hembras. En los pacientes que se estudiaron los niveles de inmunoglobulinas, el factor reumatoide, la enzima creatin fosfokinasa (CPK) y la hormona tiroidea fueron normales. No se determinaron los anticuerpos contra receptores de acetilcolina. En los casos uno, tres y cuatro se observó una imagen retroesternal en forma de vela, se procedió a realizar tomografía axial computadorizada (TAC) de mediastino y dos de los casos se intervinieron quirúrgicamente (permanece pendiente de próximo tratamiento quirúrgico el tercero). No se documentó ninguna complicación postimectomía. Los hallazgos patológicos del timo fueron hiperplasia folicular en ambos casos. Las manifestaciones asociadas a esta enfermedad fueron Cushing medicamentoso (tres casos) y sepsis oral (un caso).

La miastenia es un trastorno con poca incidencia en las edades pediátricas. En nuestra provincia se diagnostica, aproximadamente, un caso cada dos años. El diagnóstico clínico es fundamental, pero no debe prescindirse de las pruebas de Jolly y Tensilón, a pesar de sus limitaciones, principalmente en miastenia ocular. Más importante aun es la determinación de anticuerpos contra receptores de acetilcolina (no se practica en Cuba); esta prueba es específica de MG, aunque es positiva solo en el 85% de los enfermos.³ No encontramos pacientes que padecen miastenias congénitas, todos presentaban formas autoinmunes. En todos los casos los padres se percatan de los síntomas después de los tres años, sin diferencia de sexo. Generalmente la MG ocurre más en mujeres en una proporción de 3:2¹ y frecuentemente en mayores de un año. En nuestro estudio fue más frecuente en varones que en féminas, lo que debe estar relacionado con que tres casos se iniciaron antes de los 10 años, período en que la incidencia de miastenia grave es igual en ambos sexos. Tres pacientes debutaron como forma generalizada (una ligera y dos moderadas) y dos como forma ocular, una de las que se generalizó posteriormente al cabo de los dos años. Las MG empiezan como oculares puras en el 40% y se generalizan en un 84% de los casos.⁹ Las principales manifestaciones clínicas del debut de estos pacientes fueron: ptosis palpebral (tres casos), paresia de músculos de la deglución (tres), diplejia facial (dos), voz nasal (un caso) y debilidad generalizada (uno). Un paciente debutó con miastenia generalizada ligera durante un episodio febril a los cuatro años.

Dos niños fueron timectomizados (ambos presentaban hiperplasia tímica), uno en el curso de una miastenia generalizada y otro con una forma ocular, en la que se sabe puede haber beneficios pero también renuencia por parte de los neurólogos a indicar la timectomía.⁵ Las cirugías se realizaron a los nueve y 13 años, ya que hacerla tempranamente conlleva cierto riesgo de inmunodeficiencia.⁵ El paciente con la miastenia ocular, luego de timectomizado, tuvo una recaída y ahora lleva tratamiento con azathioprina; la otra enferma (adolescente de 13 años) obtuvo un beneficio parcial y continúa su tratamiento con piridostigmina y azathioprina. Ambos presentaron recaídas uno o dos años después de operados, no se logró disminuir las dosis de inmunosupresores por un tiempo prolongado.

A todos los pacientes se les realizó Rx de tórax y TAC de mediastino, se demostró la presencia de aumento del tamaño del timo en tres de los cinco pacientes. No es posible distinguir radiológicamente a los enfermos con timoma o hiperplasia tímica; por tanto, éstos deben someterse a la cirugía, ya que el timoma puede invadir estructuras adyacentes en el mediastino. No se encontraron timomas entre los hallazgos patológicos. Muchos estudios asocian a un buen pronóstico el 70-80% de los casos con hiperplasia folicular tímica.²

La timectomía es más eficaz en adultos jóvenes (<40 años) con MG generalizada, pero también se benefician de ella otros pacientes. En pacientes con MG ocular los beneficios de la timectomía no son tan obvios, pueden demorar de seis meses a varios años en manifestarse. En general, un 85% de los pacientes mejoran con la timectomía; un 35% entran en remisión, sin necesitar tratamiento farmacológico y un 50% reducen los requerimientos de medicación.⁴

El tratamiento de la miastenia gravis⁶ se aborda desde dos perspectivas: fármacos anticolinesterásicos para el control de los síntomas e inmunosupresores como tratamiento de la enfermedad^6-10 y la timectomía que mejora la clínica en algunos pacientes. El tratamiento en situaciones de emergencia, como la crisis miasténica, incluye el tratamiento de la función respiratoria con ventilación asistida si la capacidad vital disminuye por debajo de 15 mg/kg. Una vez que se ha intubado al paciente y estabilizado la función respiratoria, se intentan aclarar rápidamente los autoanticuerpos circulantes, para lo que se usa plasmaféresis o gammaglobulina intravenosa.^10,11 Generalmente se comienza el tratamiento con plasmaféresis o corticosteroides endovenosos (1 mg/kg/diario). Los pacientes comienzan a mejorar después del tercer día. Las infecciones respiratorias son una de las causas que frecuentemente desencadenan una crisis miasténica.⁴

En algunos casos es difícil separar una respuesta terapéutica de la historia natural de la enfermedad, ya que un 22% de los pacientes no tratados experimentan una mejoría espontánea. No existe un régimen terapéutico uniforme para todos los pacientes, de manera que el tratamiento debe ser individualizado. El tratamiento ideal debería ser eficaz, tener efectos secundarios mínimos, ser de fácil administración y de bajo costo.⁴

En más del 80% de los casos las crisis miasténicas fueron desencadenadas por infecciones virales intercurrentes, estados de tensión o la administración inadecuada del tratamiento. También podrían ocurrir asociadas a ciertos antibióticos, anticonvulsivantes y otros fármacos. En estas situaciones, así como para la preparación óptima de un paciente para timectomía, estaría indicada la plasmaféresis. Manifestaciones asociadas como facies de Cushing y sepsis oral posiblemente se relacionen a efectos medicamentosos. No se encontraron otros padecimientos autoinmunes asociados, como se describe en adultos.⁴

En conclusión, consideramos que ante un cuadro de debilidad muscular con progresión de la parálisis tras esfuerzos musculares, o sea, fatigabilidad, debe sospecharse un trastorno miasténico, el cual debe confirmarse con la respuesta a los fármacos anticolinesterásicos. El diagnóstico en la infancia debe excluir miopatías, lesiones de nervios craneales compresivas o congénitas (síndrome de Moebius VII y o Vl bilaterales) y establecer si se trata de una miastenia congénita (no inmumológica) o de una miastenia gravis (inmunológica), ya que únicamente en ésta última se justifican los tratamientos inmunosupresores y, eventualmente, la timectomía. Por tanto, es fundamental un estudio que incluya los antecedentes familiares, la edad de inicio, la prueba de Jolly y la determinación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina. El tratamiento con bloqueadores de las colinesterasas puede ser de utilidad, pero no debe olvidarse el carácter puramente sintomático del mismo y los riesgos de su abuso.¹¹ Opinamos que la timectomía está indicada en aquellos niños con miastenia generalizada inmunológica sin respuesta a los esteroides o a la gammagiobulina y que se evite realizarla tempranamente por el riesgo de inmunodeficiencia.⁹ Consideramos que la prevalencia de miastenia gravis en edad pediátrica en nuestra provincia se encuentra por debajo de las referidas en los artículos analizados.