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Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”

ARTÍCULO CLÁSICO

Comparación entre pacientes hipertensos con infarto cerebral lagunar y hemorragia intracerebral profunda primaria

Dr. Juan Gutiérrez Ronquillo¹
Dr. Luis Jonás Ramos Rodríguez²
Dr. Javier Cruz Rodríguez²

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en varios países del mundo, entre ellos tenemos a Cuba, donde además representan la primera causa de discapacidad grave del adulto, con altas tasas de años potenciales y años de vida saludables perdidos.^1-5
Los infartos cerebrales lagunares (ICL) son pequeñas áreas de infarto de 2-20mm de diámetro localizados en regiones subcorticales profundas de los hemisferios cerebrales (núcleos de la base y cápsula interna) y del troncoencéfalo, originados por la oclusión de ramas penetrantes (lenticuloestriadas, talamoperforantes o paramedianas del tronco cerebral) de las grandes arterias cerebrales. Las hemorragias intracerebrales profundas (HIP) son colecciones hemáticas localizadas en las áreas profundas de los hemisferios cerebrales (putamen, tálamo) o en estructuras de la fosa posterior (generalmente protuberancia y cerebelo) y son también secundarias a afecciones de las pequeñas arterias perforantes y de las paramedianas del tronco basilar y cerebelosas. El término HIP implica la ruptura de estas pequeñas arterias en la misma localización donde ocurren los ICL.^2-5
Varios estudios realizados al respecto no han sido concluyentes, por lo que la aclaración de la relación de los factores de riesgo, la localización específica de las lesiones y la situación al egreso en los pacientes con ICL y con HIP, posibilita una mejor definición de los factores etiopatogénicos, del diagnóstico diferencial y del pronóstico en entidades con rasgos anatomofisiopatológicos similares.
En el presente trabajo nos propusimos comparar los factores de riesgo cerebrovascular, la localización de las lesiones y el pronóstico entre pacientes hipertensos con ICL y con HIP, y la relación de estos factores en la situación funcional al egreso y en la mortalidad.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los pacientes hipertensos con diagnóstico de ICL o de HIP en fase aguda (máximo de siete días de inicio del proceso). Se incluyeron los pacientes con diagnóstico clínico de HIP o ICL,⁶ corroborado con estudio de tomografía axial computadorizada (TAC), que desde el 1 de julio de 2000 hasta el 30 de junio de 2001 fueron atendidos con estos diagnósticos en nuestro centro. Se excluyeron los pacientes que:
1) No se les confirmó posteriormente el diagnóstico.
2) No tenían registrados los datos clínicos y tomográficos requeridos.
3) No fue posible evaluarles la situación en el momento del alta porque el egreso no fue en la Unidad de Cuidados Intermedios (como fallecido) o en la sala de Neurología (como fallecido o egresado vivo).
Para la recolección de la información se confeccionó un modelo de vaciamiento de datos y se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes y los informes de las necropsias de los fallecidos con alguna de las entidades objeto de estudio. La valoración de la presencia o ausencia de los factores de riesgo y de la situación funcional al egreso fue llevada a cabo por el autor a través de la anamnesis y el examen físico aplicado a los enfermos de la serie.
Para el análisis estadístico se creó una base de datos a partir de los resultados obtenidos en el modelo de recogida de datos, y posteriormente se utilizó el programa SPSS para Windows. En el análisis estadístico se presentaron las variables cualitativas con su distribución de frecuencias y se empleó chi cuadrado de independencia para determinar si existía asociación significativa entre el factor y las enfermedades analizadas. Se cuantificó la asociación con la odds ratio (razón de predominio) y se consideró como estadísticamente significativa cuando p fue menor de 0.05.

RESULTADOS

De los 85 pacientes estudiados, 48 correspondieron al sexo masculino y 37 al femenino, 46 presentaron ICL y 39 HIP. En la serie estudiada los ICL y las HIP ocurrieron mayoritariamente por encima de los 65 años (32 y 27 pacientes respectivamente), no se encontraron diferencias entre ambos grupos. La distribución por sexo muestra una proporción mayor en los varones para el ICL (63%), y ninguna diferencia para la HIP.
Los factores de riesgo que guardaron mayor relación en nuestros casos fueron la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y la hiperlipidemia. En el estudio realizado la hiperlipidemia fue más frecuente para el ICL (30.4%) frente a las HIP (7.6%) y su valor como factor de riesgo positivo para el ICL fue estadísticamente significativo (tabla 1).

Tabla 1. Comparación  de  los  factores  de  riesgo  cerebrovascular  entre  pacientes  hipertensos  con ICL y HIP

Fuente: Encuesta

En nuestro estudio encontramos que la zona de mayor ocurrencia de ICL fue la cápsula interna, mientras que en la HIP ocurrió con mayor frecuencia en el núcleo lenticular (tabla 2). También es baja la morbilidad y la proporción de discapacitados severos (tabla 3).   

Tabla 2. Comparación de la localización de las lesiones entre pacientes hipertensos con ILC  y HCP

Fuente: Encuesta

Tabla 3. Comparación de la situación funcional al alta y al fallecimiento en los pacientes hipertensos con ICL y HIP

Fuente: Encuesta 

En el estudio tomográfico del grupo ICL se aprecia un claro predominio de las lesiones capsulares (47.8%). Esta localización muestra una asociación estadísticamente significativa con el ICL. En la valoración de la situación funcional al egreso del grupo de pacientes hipertensos con ICL se encontró que el 60.8% era independiente para atender sus necesidades corporales, y dos pacientes (4.3%) se clasifican como totalmente dependientes. Además, en el análisis estadístico se encontró que existía entre los pacientes hipertensos con ICL y la independencia funcional al egreso una asociación estadísticamente significativa. Al comparar los factores de riesgo cerebrovasculares y la localización del ICL con la situación funcional al egreso resultó llamativo que la presencia de diabetes mellitus y de lesión en cápsula interna provocaron un peor pronóstico (tablas 4 y 5).

Tabla 4.  Análisis de la situación funcional al alta y al fallecimiento en los pacientes hipertensos con ICL y HCP. Factores de riesgo cerebrovascular

Fuente: Encuesta
Leyenda:
In) Independientes     PD) Parcialmente dependientes    TD) Totalmente dependientes    Fd) Fallecidos 

Tabla 5.  Análisis de la situación funcional al alta y al fallecimiento en los pacientes hipertensos con ICL y HIP. Estudio de neuroimagen

Fuente: Encuesta
Leyenda:
In) Independientes     PD) Parcialmente dependientes     TD) Totalmente dependientes    Fd) Fallecidos 

Existen marcadas diferencias en la situación al egreso en los pacientes hipertensos del grupo ICL y HIP. En este último grupo es mayor la mortalidad y es menor el porcentaje de pacientes con independencia funcional (25.6% frente al 60.8% en el ICL). En el análisis de los pacientes hipertensos con HCP encontramos un mayor número de fallecidos entre los que tenían lesiones ubicadas en el núcleo lenticular (siete pacientes: 36.8%) con respecto a las situadas en el tálamo (un paciente: 8.3%).

DISCUSIÓN

La edad es el factor de riesgo no modificable de mayor peso específico. Es conocido que la incidencia del ictus aumenta exponencialmente con la edad y que la mayor incidencia ocurre en personas mayores de 65 años. La incidencia de ictus se duplica cada década a partir de los 55 años de edad.⁵ Se estima que la incidencia del ictus isquémico es mayor en los varones (con menor diferencia en los grupos de edad avanzada); pero es similar en ambos sexos para la hemorragia intracraneal,⁷ lo cual concuerda con nuestros resultados.
En aproximadamente del 70-90% de los pacientes con ICL, la HTA está presente.⁸ Ésta constituye no tan solo el principal factor de riesgo, tanto para los ICL como para las HIP, sino también el factor causal más importante.^1,2 La incidencia de ictus en pacientes con diabetes tipo II es más de tres veces superior al resto de la población general. El riesgo relativo de ictus isquémico se triplica en la población masculina y es de 4 a 5 veces mayor en el sexo femenino; sin embargo, la hemorragia parenquimatosa es seis veces menos frecuente.^8,9 Se ha encontrado que la hiperlipidemia se presenta como un factor de riesgo independiente para el ICL.¹⁰
Las áreas más afectadas en el ICL son: putamen, cápsula interna, tálamo, protuberancia, globo pálido, núcleo caudado y sustancia blanca subcortical. En la HIP se producen, por orden de frecuencia, los sangramientos en putamen, centro oval, tálamo, hemisferios cerebelosos y protuberancia.¹ La mortalidad de los pacientes con hemorragia intracerebral es elevada, entre el 23 y el 50%.¹⁰ En general, el paciente con ICL tiene un mejor pronóstico con respecto a las enfermedades cerebrovasculares consideradas de forma global, la mortalidad inicial es muy escasa, pocos pacientes quedan incapacitados después del primer episodio y en esta fase las complicaciones infecciosas son también muy escasas. La mortalidad en los pacientes con ICL es muy baja, se sitúa alrededor del 1%. La morbilidad y la mortalidad de estas entidades se han relacionado con determinadas variables, como los factores de riesgo cerebrovascular y el estudio de neuroimagen, pero sin resultados totalmente concluyentes. En la literatura no abundan trabajos que aborden de forma específica el tema de la evolución de los ICL. La cantidad de pacientes fallecidos con HIP en nuestro estudio es inferior a las descritas en pacientes con hemorragia intracerebral en general.¹¹
Podemos concluir que a pesar de que el ICL y la HIP tienen en común la localización en áreas profundas del cerebro, la afectación de las mismas arterias y la HTA como principal factor de riesgo, poseen además de la diferencia fundamental, isquemia versus hemorragia, otras diferencias en cuanto al comportamiento de los factores de riesgo, la localización específica de la lesión y el pronóstico al egreso.
Básicamente las diferencias encontradas en los pacientes hipertensos con estas entidades son:
•  Hubo un predominio discreto del sexo masculino y un mayor porcentaje de diabetes mellitus, hipercolesterolemia y de antecedente de ataque transitorio de isquemia (ATI)⁶ en los pacientes hipertensos con ICL con respecto al grupo HIP.
•  La cápsula interna y la corona radiada son asientos más frecuentes de ICL que de HIP. Por el contrario, se encontraron con más frecuencia las hemorragias que los ICL en el núcleo lenticular y el tálamo.
•  El pronóstico al egreso es bueno en la mayoría de los ICL a diferencia del grupo de HIP en que fueron marcadamente más altas la dependencia total y el fallecimiento.
•  Es llamativo que en el grupo de ICL la presencia de diabetes mellitus y la localización capsular provocaron un peor pronóstico.
•  No se encontró relación entre los factores de riesgo cerebrovascular y la situación funcional al alta en los pacientes con HIP. Los hematomas ubicados en el núcleo lenticular tuvieron una mayor mortalidad.
•  En el análisis estadístico de la muestra solamente se encontró una asociación estadísticamente significativa de los pacientes hipertensos con ICL que presentan las variables: hiperlipidemia, localización de la lesión en la cápsula interna e independencia funcional al egreso.

Estos hallazgos posibilitan considerar que las diferencias en cuanto a determinados factores de riesgo y a la localización específica de las lesiones pueden ser clave para explicar el desenlace de la enfermedad isquémica y hemorrágica de las pequeñas arterias cerebrales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fernández Concepción O, Pando Cabrera A, Buergo Zuasnábar MA, Mestre Miguelez R, Moreno Lamas J. Enfermedad cerebrovascular. En: Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. vol 2. La Habana: Ciencias Médicas; 2001. p. 895-911.
2. Chamorro Sánchez A, Kase CS. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras-Rozman. Tratado de Medicina Interna. [CD-ROM] Madrid: Ediciones Harcourt; 2000.
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4. Fernández Concepción O, Buergo Zuaznábar MA. Diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular isquémica. Resumed [serie en Internet]. 2000 Jul-Ago [citado 1 Jul 2005];13(4):[aprox. 3 p.]. Disponible en:
   http://www.bvs.sld.cu/revistas/res/vol13_4_00/res04400.htm.
5. Turrent J, Talledo L, González A, Gundián J, Remuñán C. Comportamiento y manejo de la enfermedad cerebrovascular en una Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Cubana Med Intens Emerg [serie en Internet]. 2004 Jul-Sep [citado 1 Jul 2005];3(2):[aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_2_04/mie06204.htm.
6. National Institute of Neurological Disorders and stroke. Classiffication of cerebrovascular diseases III. Stroke. 1990;21:637-741.
7. Bousser MG. Stroke in women. Circulation. 1999;99:463-7.
8. Gil de Castro R, Gil NAC. Factores de riesgo del ictus isquémico I. Factores de riesgo convencionales. Rev Neurol. 2000;31(4):314-23.
9. Santos LS, López del Val J, Iñiguez C, Ortells M, Escalza I, Navas I. Diabetes mellitus e ictus. Rev Neurol. 2000;31(1):14-16.
10. Beltrán I, Lago A, Tembl JI, Landete L, Geffner D. Infarto lacunar y hemorragia cerebral profunda: comparación de factores de riesgo. Rev Neurol. 1998;27(158):635-9.
11. Irimia SP, Moya MM, Martínez VE. Aspectos clínicos y factores pronósticos en la hemorragia intracerebral. Rev Neurol. 2000;31(2):192-8.

DE LOS AUTORES

1. Especialista de I y II Grados en Neurología. Profesor Auxiliar. ISCM-VC.
2. Médico General.

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